Chọn lựa Xét nghiệm
Y khoa – Chọn Chuyên hay cần Nhạy?
bác sĩ Nguyễn Nguyên
Với đà phát triển không ngừng của khoa
học kỹ thuật, số lượng các Xét nghiệm cận lâm sàng (gọi là Test cho gọn)
ngày một gia tăng. Sự gia tăng này đã đưa đến một số ưu tư cho người bệnh
lẫn thầy thuốc trước và sau khi quyết định làm Test – như Test Sinh Hóa
(ví dụ: thử máu, thử phân…) hoặc Vật lý (ví dụ: X-Quang, Siêu âm…).
Nên hay không làm test cận lâm sàng là vấn nạn đầu tiên trước khi làm
Test [To test or not to test];
Kế tiếp là phải làm thế nào để tránh làm quá nhiều hoặc quá ít test [To
overuse tests or underuse tests];
Và sau khi đã có báo cáo kết quả, cần làm thế nào để tránh đánh giá quá
cao hoặc quá thấp các kết quả xét nghiệm, để tránh lo âu hoặc lơ là về
bệnh tình [To overestimate or underestimate test results].
Một giải pháp cho vấn nạn nêu trên, trong bối cảnh thực tế lâm sàng, mà
không cần phải dùng đến công thức toán học phức tạp, là cần phân tích
kỹ lý do làm Test, ai cần được Test, và Test nên được chọn như thế nào.
Lý do cần làm Test
Trước tiên cần hỏi tại sao cần làm Test này hay Test nọ.
Test dù đơn giản đến đâu cũng gây ít nhiều phiền toái, ưu tư, tổn phí
về thời gian, công sức, tài chánh cho người bệnh và cộng đồng. Do đó,
Test cần có những mục tiêu rõ ràng như:
1. để xác định hoặc phủ định một bệnh, và tìm phương
hướng chữa trị bệnh;
2. để liên tục theo dõi một bệnh hoặc biến chuyển của
bệnh khi điều trị;
3. để tiên lượng một bệnh;
4. để sàng lọc (screen) những người có bệnh hoặc có nguy
cơ (risk factors) mắc bệnh;
5. để đáp ứng yêu cầu của pháp y, bảo hiểm, và yêu cầu
chính đáng của người bệnh;
6. để có thể làm cho người bệnh yên tâm hơn khi hiểu
rõ bệnh tình và chuyển biến thuận lợi.
Không có mục tiêu rõ ràng thì không thể biết Test gì sẽ làm, và Test đó
có thực sự chính xác (Accurate) đạt mục tiêu không?
Đối tượng phải làm Test
Căn cứ vào mục tiêu khi làm Test, những người cần được làm Test gồm ba
nhóm chính:
1. Những người có triệu chứng chủ quan (Subjective Symptoms),
bệnh sử (History), dấu hiệu khách quan (Objective Signs) khá đặc thù cho
một bệnh. Ví dụ: đau thắt ngực cần làm ECG (Tâm Điện Đồ); nôn mửa + "biệt
kinh kỳ" cần làm Pregnancy test (Thử thai)
2. Những người có triệu chứng chủ quan (Subjective Symptoms),
bệnh sử (History), dấu hiệu khách quan (Objective Signs) nhưng không rõ
rệt cho một bệnh. Ví dụ: hay mệt cần làm FBC (Đếm máu tổng quát);
3. Những người không triệu chứng chủ quan (Subjective
Symptoms), bệnh sử (History), dấu hiệu khách quan (Objective Signs) nhưng
cần phát hiện bệnh trước khi bệnh biểu hiện. Ví dụ thử Cholesterol, Glucose,
Mammogram cho phụ nữ trên 50 tuổi.
Chọn đúng đối tượng sẽ giúp việc chẩn đoán, xử lý và tiên lượng bệnh hữu
hiệu hơn và lại ít phí tổn hơn.
Tiêu chuẩn cần dùng để chọn
Test
Test cần được chọn là những test đã đạt tiêu chuẩn tối thiểu: PASS
PASS là gì?
P cho Practical:
cần ưu tiên chọn test có tính thực tiễn hơn là test có giá trị lý thuyết
kinh điển; cần chọn test nào ít làm mất thời gian, công sức, ít gây phí
tổn tài chính cho bệnh nhân hoặc cộng đồng. Một test vừa đắt tiền lại
không đem lại thay đổi nào về chữa trị và tiên lượng bệnh, cần được dè
dặt hơn khi chọn lựa. CT scan mọi cơ quan trong cơ thể là điều cần cân
nhắc kỹ trước khi làm. "Thử đủ thứ" theo yêu cầu của một số
bệnh nhân sẽ là điều không thực tế và không thể thực hiện được.
A cho Accurate:
Test còn cần chính xác và đạt mục tiêu, nhắm đúng đối tượng, đo lường
đúng cái muốn đo, và thực hiện bởi những Cơ quan xét nghiệm có đạt kiểm
tra kỹ thuật. Cần tránh chuyện "đau Nam thử Test Bắc". Thử Cholesterol
cho một cháu bé dưới 10 tuồi, thực hiện trong đi dạo chơi trong một Shopping
Mall, hiển nhiên là một chuyện "phi thường".
S cho Safe:
Test không xâm lấn (non-invasive test) như Siêu âm đáng được dành ưu tiên
hơn X-quang cho một phụ nữ có thai. Làm một test gọi là sinh thiết trên
da dù với vết cắt rất nhỏ vẫn là làm một test xâm lấn (invasive test)
vào cơ thể người bệnh, cần đúng chỉ định; một test rạch nhẹ da để tìm
dị ứng cũng là một test có thể gây phản ứng đột ngột nguy hiểm đến tính
mạng người bệnh.
S cho Sensitive
và Specific: Test dù định tính hay định lượng
đều có thể nhạy (sensitive) nhưng lại kém chuyên (specific). Test quá
nhạy dễ nhận lầm một người có bệnh trong lúc người ấy thật sự không mắc
bệnh (bắt lầm = false positive = "dương giả" = không mà nói
có). Một cái Test thử thai quá nhạy có thể làm cho một phụ nữ mừng (hay
sợ) vì tưởng mình có bầu trong lúc chưa thật sự có thai. Test quá chuyên
có thể không nhận ra một người đang ở một giai đoạn nhất định của bệnh
và cho rằng người ấy không mắc bệnh (tha lầm = false negative = "âm
giả" = có mà nói không). Một cái Test thử thai quá chuyên có thể
làm cho một phụ nữ thất vọng (hay hết sợ) vì tưởng mình không có bầu trong
lúc đã thật sư có thai – nhưng test không nhận ra vì độ chuyên nhiều hơn
độ nhạy.
Các nhà thống kê thường nêu những công thức toán học để tính độ nhạy và
độ chuyên cũng như để tính giá trị tiên lượng của các Tests. Trên thực
tế lâm sàng, để xác nhận (rule in) một bệnh, người thầy thuốc thường chọn
một test có độ nhạy cao vì muốn "thà bắt lầm hơn tha lỡ". Ngược
lại, khi muốn phủ nhận (rule out – exclude) một bệnh, test có độ chuyên
cao thường được thầy thuốc chọn hơn.
Tóm lại, việc xử lý bệnh trên thực tế thường dựa vào bốn
cột trụ cân bằng SHOW. (Symptoms
- Triệu chứng, History - Bệnh sử, Observation
– Quan sát, Workup – Xét nghiệm).
Xét nghiệm (Workup – Test – Investigation) có
một vai trò không thể thiếu và cần cân bằng trong thế "tứ trụ"
này. Vai trò này có hữu hiệu (hay không) hoàn toàn tùy thuộc kiến thức,
kỹ năng, phán đoán của người thầy thuốc. Tất nhiên không thể "thử
đủ thứ" như một số bệnh nhân đòi hỏi. Người thầy thuốc phải chọn
lựa mục tiêu, đối tượng và thể loại cái test gửi đi, vì biết rõ là What
You Sent Is What You Get (WYSIWYG).
Bs Nguyễn Nguyên
Copyright, 2007. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
