CẤP CỨU BỆNH NHIỄM KHUẨN SỐ 1
CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC
(SEXUALLY TRANSMTTED DISEASES)
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC THÔNG THƯỜNG NHẤT
Tỷ lệ mắc bệnh thật sự của hầu hết các bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (sexually transmitted diseases) không được biết rõ bởi vì không phải tất cả các trường hợp đều được báo cáo. Nhìn toàn bộ, người ta ước tính rằng các bệnh lây truyền bằng đường sinh dục ảnh hưởng lên khoảng 12 triệu người ở Hoa Kỳ mỗi năm. Chlamydia được ước tính gây nhiễm trùng 4 triệu người mỗi năm và là một vấn đề y tế quan trọng đối với các phụ nữ trẻ bởi vì các di chứng vô sinh và có thai ngoài tử cung. Vào năm 1996, có 498.884 trường hợp đã được báo cáo. Tỷ lệ mắc bệnh lậu (gonorrhea) đạt cao điểm 1 triệu trường hợp mỗi năm trong những năm cuối 1970 nhưng giảm dần dần trong những năm 1980 và 1970. Theo ước tính có 600.000 trường hợp mới được báo cáo mỗi năm. Nhịp độ nhiễm trùng lậu cao nhất trong các thiếu nữ. Khoảng 5,5 triệu các trường hợp HPV (human papillomavirus) sinh dục được tìm thấy mỗi năm. Hơn 30 loại HPV có thể gây nên nhiễm trùng đường sinh dục. Các mụn cóc sinh dục (genital warts) thường gây nên bởi HPV loại 6 hoặc 11.Vài loại HPV liên kết với loạn sản (dysplasia) cổ tử cung. Mỗi năm có 500.000 trường hợp herpes sinh dục mới được chẩn đoán. Giang mai (syphilis) đang trên đường suy giảm sau một trận dịch từ năm 1986 đến 1990. Năm 1996 có 52.976 trường hợp giang mai được báo cáo. Giang mai xảy ra nhiều hơn nơi người da trắng không phải hispanic so với những nhóm chủng tộc khác. Bệnh giang mai cũng là bệnh dịch địa phương ở miền Nam Hoa Kỳ. Các trường hợp HIV (bệnh lây tuyền bằng đường sinh dục làm chết người ) vẫn tiếp tục được tích luỹ. Vào năm 1996, có 66.885 trường hợp HIV mới đã được báo cáo.
2/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ KHÍ HƯ ÂM ĐẠO BẤT BÌNH THƯỜNG ?
Điều phải làm đầu tiên là làm bệnh sử sinh dục (sexual history) hoàn chỉnh.
- bao nhiêu người bạn đường phối ngẫu mà cô ta đã có trong vài tháng qua (đàn ông hoặc phụ nữ)
- cô ta có sử dụng vật cản bảo vệ (protective barriers) như bao cao su (condoms) và dental dams cho mỗi lần giao hợp ?
- hỏi về những bệnh lây truyền bằng đường sinh dục trước đây
- xác định kỳ kinh cuối cùng ( last menstrual period ) là khi nào bởi vì thai nghén có thể ảnh hưởng lên bất cứ quyết định nào về điều trị kháng khuẩn ( mặc dầu cần cẩn trọng đừng tin bất cứ ai và làm thử nghiệm thai nghén ).
Dạng vẻ của khí hư lúc thăm khám âm đạo là quan trọng. Luôn luôn lấy một mẫu nghiệm để làm bệnh phẩm ướt hoặc bệnh phẩm với potassium hydroxide . Bệnh nấm candida âm hộ âm đạo ( vulvovaginal candidiasis) ( không phải là bệnh lây truyền bằng đường sinh dục) tạo nên một khí hư trắng, như sữa đông (curdlike) dính vào thành âm đạo. Các hyphae hiện diện trên các bệnh phẩm potassium hydroxide. Việc sử dụng kháng sinh gần đây là một yếu tố nguy cơ cho bệnh nấm candida, cũng như đái đường và HIV. Điều trị bằng fluconazole (Diflucan) với liều duy nhất và bằng đường miệng hoặc bằng bất cứ thuốc nào thuộc loại imidazoles ( miconazole, clotrimazole, terconazole, butoconazole ) dùng tại chỗ. Các bệnh nhân thường tự điều trị lấy không cần toa, với thuốc chống nấm trước khi đến khám phòng cấp cứu, không biết rằng nguyên nhân của khí hư là một nhiễm trùng khác với nhiễm nấm.Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) không phải là một bệnh lây bằng đường sinh dục nhưng là một biến đổi của hệ sinh thái vi khuẩn (microbial ecosystem) với sự tăng trưởng nhanh chóng của Gardnerella vaginalis và các loài khác. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách tìm các tế bào mối (clue cells) trên bệnh phẩm ướt, và điều trị với metronidazole (Flagyl).
Viêm âm đạo do Trichomonas, nguyên nhân thông thường đứng hàng thứ ba, là một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục thật sự. Bệnh gây ra một khí hư màu lục, sủi bọt (frothy) và cổ tử cung có thể đỏ (erythematous) và bở (friable) ( strawberry cervix). Chẩn đoán căn cứ vào việc tìm thấy những trichomonads di động trên bệnh phẩm ướt hay trong nước tiểu. Điều trị với metronidazole. Một khí hư với số lượng bạch cầu đáng kể không bao gồm nấm, các tế bào mối (clue cells) hay Trichomonads có thể là do viêm cổ tử cung nhầy mủ (mucopurulent cervicitis).
3/ BỆNH TRICHOMONAS ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Thuốc điều trị chuẩn của bệnh trichomonas là metronidazole (Flagyl), 2g bằng đường miệng với liều duy nhất. Có thể cho metronidazole 500mg, 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày. Những cách điều trị này thường đưa đến tỷ lệ chữa lành vượt quá 90%. Cần ghi nhận là metronidazole dưới dạng gel dùng bằng đường âm đạo ít hiệu quả hơn nhiều ( <50% ) trong điều trị bệnh do trichomonas, có lẽ là do thuốc dùng tại chỗ không có thể đạt được những nồng độ đủ cao trong niệu đạo và mô quanh âm đạo.
4/ NHỮNG ĐIỀU THẬN TRONG CẦN ĐƯỢC THÔNG BÁO CHO CÁC PHỤ NỮ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI METRONIDAZOLE ?
Các bệnh nhân được cho toa điều trị với metronidazole nên được khuyên tránh uống rượu trong thời kỳ điều trị và trong ít nhất 24 giờ sau khi điều trị hoàn tất. Metronidazole ( đặc biệt là khi được cho bằng đường tổng quát ) có thể gây nên một phản ứng như disulfiram ( bừng đỏ mặt ) khi được sử dụng đồng thời với rượu.
5/ MỘT KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN BỆNH DO TRICHOMONAS, CÓ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BẠN TÌNH PHỐI NGẪU NAM KHÔNG ?
Các người bạn tình phối ngẫu nam của bệnh nhân bị bệnh do trichomonas vaginalis phải luôn luôn được điều trị dầu họ có triệu chứng hay không. Bệnh do trichomonas có thể được nhận diện ở trên 40% các bạn tình phối ngẫu nam của những phụ nữ bị nhiễm trùng, đặc biệt nếu dịch tiết của tuyến tiền liệt được xét nghiệm. Các bạn tình phối ngẫu nam thường không cảm thấy triệu chứng, nhưng điều này không vì thế mà ngăn cản việc điều trị. Các bệnh nhân (nam lẫn nữ) nên được khuyên tránh giao hợp cho đến khi đã hoàn tất thành công một đợt điều trị .
6/ NÓI VỀ TỶ LỆ BỆNH LƯU HÀNH VÀ VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA VIÊM NIỆU ĐẠO DO TRICHOMONAS
Bệnh Trichomonas ( trichomoniasis) có thể được tìm thấy nơi 5-60% bệnh nhân nam đến khám các phòng khám bệnh lây truyền bằng đường sinh dục. Hầu hết đều có triệu chứng với khó tiểu và tiết dịch niệu đạo (50-65%). Nhiễm trùng có thể tồn tại trong nhiều tháng nếu không được điều trị. Đôi khi có biến chứng viêm tiền liệt tuyến (prostatitis).Trichomonas hiếm khi gây nhiễm những cơ quan niệu sinh dục khác. Mối quan tâm chính yếu là nguy cơ truyền bệnh cho người bạn tình phối ngẫu của mình.
7/ ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY ĐỐI VỚI VIÊM NIỆU ĐẠO DO TRICHOMONAS ?
Metronidazole (Flagyl) , liều duy nhất 2g, bằng đường miệng (được dung nạp tốt hơn nếu liều lượng được cho trong nhiều giờ) hoặc Metronidazole, 375-500mg, 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày bằng đường miệng
8/ VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN (BACTERIAL VAGINOSIS) CÓ PHẢI LÀ MỘT BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC KHÔNG ?
Nguyên nhân của viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) không hoàn toàn được biết rõ .Tính chất có thể lây truyền của khuẩn chí (flora) đã được chứng minh bởi Gardener và Dukes vào năm 1955, nhưng rõ ràng là việc hiện diện của khuẩn chí không thôi không đủ để gây triệu chứng, bởi vì vi khuẩn gây bệnh ( một bộ phận của khuẩn chí âm đạo bình thường), thường chỉ hiện diện với số lượng thấp. Các phụ nữ không bao giờ có quan hệ sinh dục hiếm khi bị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis), và có một mối liên hệ giữa bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn và một tiền sử có nhiều người bạn tình phối ngẫu.Tuồng như cũng có một liên hệ vững chắc giữa các báo cáo về một người bạn tình phối ngẫu mới và sự phát triển bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn.Tuy nhiên đây chỉ là những mối liên hệ. Hầu hết cac nhà thẩm quyền tin rằng căn bệnh được phát sinh bởi nhiều yếu tố chứ không phải chỉ đặc biệt là do lây truyền bằng đường sinh dục.
9/ MỘT KHI VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN (BACTERIAL VAGINOSIS) ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN, CÓ CẦN ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BẠN TÌNH PHỐI NGẪU KHÔNG ?
Đôi khi có thể thử điếu trị người bạn phối ngẫu trong những trường hợp viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) dai dẳng khó chữa.Tuy nhiên chiến lược này đã không chứng tỏ là cải thiện tỷ lệ chữa lành bệnh hoặc làm giảm tỷ lệ bệnh tái hồi. Điều trị thường quy các bạn tình phối ngẫu do đó không được khuyên thực hiện.
10/ MỘT THANH NIÊN TRONG THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC VÀ BỊ KHÓ TIỂU. TRIỆU CHỨNG NÀY CÓ THỂ LÀ DO NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU?
Khó tiểu nơi thanh niên hầu như luôn luôn là do viêm niệu đạo (urethritis) gây nên bởi một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (STD). Các tác nhân gây bệnh gồm có bệnh lậu (gonorrhea), Chlamydia, Ureaplasma, Trichomonas và herpes simplex . Tiết dịch mủ niệu đạo rất có thể là do bệnh lậu, trong khi đó tiết dịch dạng nhầy (mucoid) rất có thể là do nhiễm trùng bởi Chlamydia. Bệnh nhân nên được xét nghiệm để tìm hai tác nhân gây bệnh này. Chlamydia cũng có thể gây nhiễm trùng niệu đạo nơi phụ nữ và khó tiểu có thể là triệu chứng duy nhất. Hãy nghĩ đến chẩn đoán này nơi các phụ nữ bị khó tiểu và lúc xét nghiệm phân tích nước tiểu không tìm thấy vi khuẩn và hãy thăm khám âm đạo.
11/ TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG VIÊM NIỆU ĐẠO Ở ĐÀN ÔNG ?
Bệnh nhân có thể có tiết dịch niệu đạo (urethral discharge). Chất tiết có thể ít hoặc khá nhiều làm bẩn quần lót. Chất tiết có thể trong, nhầy mủ (mucopurulent) hoặc toàn mủ ; màu trắng, vàng lục hoặc nâu. Bệnh nhân có thể có triệu chứng khó tiểu (dysuria) nơi lỗ tiểu (meatus) hoặc bất cứ nơi nào dọc theo đường niệu đạo và/hoặc đau, ngứa, tiểu nhiều lần, són tiểu hoặc một cảm giác nặng nơi bộ phận sinh dục. Đau có thể vẫn còn giữa hai lần đi tiểu.
12/ TRIỆU CHỨNG CỔ ĐIỂN NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI LẬU CẦU NƠI ĐÀN ÔNG ?
- viêm niệu đạo cấp tính (urétrite aigue) rất đau đớn («nước đái nóng»), «cảm giác đái những lưỡi dao cạo»
- tiết dịch mủ niệu đạo
13/ TÁC NHÂN GÂY BỆNH NÀO LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA HẦU HẾT CÁC VIÊM NIỆU ĐẠO Ở NAM VÀ NỮ ? - Chlamydia trachomatis
14/ CÁC BỆNH LÝ KHÁC NHAU GÂY NÊN BỞI CÁC LOẠI CHLAMYDIA KHÁC NHAU ?
- Chlamydia trachomatis là nguyên nhân của :
- hầu hết các viêm niệu đạo ở đàn ông và các viêm cổ tử cung của phụ nữ, các viêm kết mạc có thể vùi (conjonctivites à inclusions) (sérotypes D và K)
- bệnh viêm hạch bạch huyết hoa liễu (lymphogranulomatose
vénérienne) (sérotypes L1 và L3
- bệnh mắt hột (trachome) (sérotypes A và C)
- Chlamydia pneumoniae là nguyên nhân của viêm phổi không điển hình
(pneumopathies atypiques).
- Chlamydia psittaci là nguyên nhân của bệnh vẹt (psittacosis)
15/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NƠI PHỤ NỮ ?
- nhiễm trùng thường không có triệu chứng.
- đôi khi có thể nhận thấy :
- khí hư không nhiều, ít hôi thối, nhầy mủ (mucopurulent) hoặc lẫn máu.
- triệu chứng viêm bàng quang (tiểu khó, tiểu nhiều) có nước tiểu trong với tiểu bạch cầu (leucocyturie).
- cổ tử cung thường xuất huyết
16/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NƠI PHỤ NỮ ?
- viêm noãn quản (salpingite) với các nguy cơ thứ phát :
- vô sinh do noãn quản (stérilité tubaire)
- có thai ngoài tử cung
- bệnh viêm vùng chậu mãn tính
- hội chứng Fitz-Hugh-Curtis hoặc viêm quanh gan ( péri-hépatite )
- lây truyền Chlamydia trachomatis cho trẻ sơ sinh lúc sinh
- viêm kết mạc có thể vùi (conjonctive à inclusions ( thường là tự nhiễm )
- hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter
17/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NƠI ĐÀN ÔNG ?
- bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là tiết dịch niệu đạo trong suốt, không nhiều, rõ ràng nhất vào buổi sáng, ít đau đớn, kết hợp với những cảm giác chủ quan khó chịu ở niệu đạo.
18/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NƠI ĐÀN ÔNG ?
- viêm tuyến tiền liệt ( prostatite)
- viêm mào tinh hoàn (épididymite)
- hẹp niệu đạo (sténoses urétrales) (hiếm)
- viêm hậu môn trực tràng (ano-rectites) : thường thấy ở những người đồng tính luyến ái (nam hơn nữ).
- viêm kết mạc có thể vùi (conjonctivite à inclusions) (thường là tự nhiễm)
- hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter
19/ 3 HỌ KHÁNG SINH ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH NHIỀU NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM TRÙNG DO CHLAMYDIA TRACHOMATIS ?
- các cyclines là các thuốc điều trị chuẩn.
- các fluoroquinolones cũng có hiệu quả.
- các macrolides có hai lợi ích :
- có thể sử dụng ở đàn bà có thai ( trái với cyclines và fluoroquinones).
- azythromycine (Zitromax) có thể được dùng với liều duy nhất (1g bằng đường miệng).
20/ CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ VỚI LIỀU DUY NHẤT CHO NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG KHÔNG
Có, azithromycin (Zitromax) với liều duy nhất 1g là một thuốc điều trị hiệu quả đối với nhiễm trùng đường niệu sinh dục dưới bởi Chlamydia, bao gồm viêm niệu đạo (urethritis) và viêm cổ tử cung (cervicitis). Điều trị liều duy nhất không thích hợp đối với nhiễm trùng đường niệu sinh dục trên, như viêm mào tinh hoàn (epididymitis) và bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) (PID). Phép điều trị đơn giản hóa này hắn là điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân không tuân thủ trong điều trị.
21/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIỆU ĐẠO DO CHLAMYDIA , NHỮNG KHÁNG SINH NÀO HIỆN NAY ĐƯỢC KHUYÊN SỬ DỤNG ?
Doxycycline (Vibratab), 100mg, 2 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng.
hoặc
Azithromycin (Zitromax), liều duy nhất 1g, bằng đường miệng
Những thuốc thay thế :
Ofloxacin (Tarivid), 300mg, 2 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng.
hoặc
Levofloxacin ( Tavanic), 500mg mỗi ngày, trong 7 ngày
hoặc
Erythromycin (Erythroforte), 500mg, 4 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng.
hoặc
Erythromycin ethylsuccinate, 800mg, 4 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng.
Trong thời kỳ thai nghén :
Erythromycin (Erythroforte), 500mg, 4 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng.
hoặc
Amoxicillin (Clamoxyl), 500mg, 3 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng.
hoặc
Azithromycin (Zitromax), liều duy nhất 1g, bằng đường miệng
22/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH LẬU, CÓ THUỐC UỐNG THAY CHO THUỐC TIÊM CHÍCH KHÔNG ?
Các nhiễm trùng lậu cầu niệu đạo, nội cổ tử cung hay trực tràng có thể được điều trị đầy đủ bằng ceftriaxone (Rocéphine) (125mg) tiêm mông với liều duy nhất hoặc một kháng sinh tương đương thuộc cephalosporin thuộc thế hệ thứ ba. Thuốc thay thế dùng bằng đường miệng gồm có cefixime (400mg), ciprofloxacin (Ciproxine) (500mg), ofloxacin (Tarivid) (400mg), và levofloxacin (Tavanic) (500mg). Các trường hợp Neisseria gonorrhoeae đã được báo cáo từ nhiều nước trên thế giới và đang trở nên lan rộng trên mọi miền của châu Á. Hiện nay, quinolone có thể được sử dụng một cách đáng tin cậy để điều trị các nhiễm trùng này, nhưng N.gonorrhoeae đề kháng quinolone có thể gia tăng trong tương lai. Do nhiễm đồng thời bởi chlamydia, các bệnh nhân này nên được điều trị thêm với thuốc chống lại Chlamydia (doxycline hay azythromycin).
23/ HAI HỌ KHÁNG SINH CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG VỚI LIỀU DUY NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIỆU ĐẠO DO LẬU CẦU ?
- fluoroquinolone
- céphalosporine thế hệ thứ 3 có thể chích được ( ceftriaxone ).
24/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIỆU ĐẠO DO LẬU CẦU, NHỮNG KHÁNG SINH NÀO HIỆN NAY ĐƯỢC KHUYÊN SỬ DỤNG ?
Ceftriaxone, liều duy nhất 125 mg, tiêm mông ( trong lidocaine 1% )
hoặc
Cefixime,liều duy nhất 500mg, bằng đường miệng
hoặc
Ciprofloxacin (Ciproxine), liều duy nhất 500mg, bằng đường miệng
hoặc
Ofloxacin (Tarivid), liều duy nhất 400mg, bằng đường miệng
hoặc
Levofloxacin ( Tavanic), liều duy nhất 500mg, bằng đường miệng
+
Doxycycline (Vibratab), 100mg , 2 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng ( khả năng nhiễm trùng kết hợp với Chlamydia )
hoặc
Azithromycin (Zitromax), liều duy nhất 1g, bằng đường miệng
Nếu nghỉ lậu cầu đề kháng với quinolone :
Ceftriaxone, liều duy nhất 125 mg, tiêm mông
hoặc
Cefixime, liều duy nhất 400mg, bằng đường miệng
25/ ĐỨNG TRƯỚC MỘT VIÊM NIỆU ĐẠO DO LẬU CẦU, NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC NÀO CŨNG PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐỒNG THỜI ?
- Chlamydia
26/ Ý NGHĨA CỦA VIỆC TÌM THẤY VIÊM CỐ TỬ CUNG NHÀY MỦ NƠI MỘT PHỤ NỮ ĐAU BỤNG DƯỚI ?
Bình thường chất tiết nội mạc tử cung (được nhận thấy ở lỗ ra từ ống nội cổ tử cung) phải trong suốt. Sự hiện diện của một chất tiết nhầy mủ từ lỗ cổ tử cung, có thể xuất hiện với màu vàng khi nhìn trên một que có đầu mang bông trắng (Q-tip dương tính), gợi ý viêm cổ tử cung nhầy mủ (mucopurulent cervicitis). Viêm cổ tử cung nhầy mủ, thường nhất được gây nên bởi lậu cầu hay Chlamydia, là dấu hiệu báo trước của nhiễm trùng đường sinh dục trên ( ví dụ : pelvic inflammatory disease : bệnh viêm vùng chậu). Bệnh viêm vùng chậu là một chẩn đoán dựa trên những tiêu chuẩn lâm sàng gồm có nhạy cảm đau lúc lay động cổ tử cung (cervical motion tenderness), nhạy cảm đau ở phần phụ (adnexal tenderness) và nhạy cảm đau bụng dưới. Những bệnh nhân đau nặng với bệnh viêm vùng chậu cần phải được nhập viện và điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Nhiều bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu có thể được điều trị ngoại trú với một liều duy nhất ceftriaxone tiêm mông và hai tuần doxycycline.
27/ BẠN ĐÁNH GIÁ THẾ NÀO MỘT PHỤ NỮ ĐANG TRONG THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC TÍCH CỰC, ĐẾN VỚI MỘT MẮC CÁ CHÂN SƯNG PHỒNG CẤP TÍNH, NÓNG VÀ ĐAU ?
Bệnh nhân này, với viêm đơn khớp cấp tính (acute monoarticular arthritis), nên được coi như bị nhiễm trùng lậu cầu tỏa lan (disseminated gonococcal infection). Đây là một hội chứng vi khuẩn huyết lậu cầu (gonococcal bacteremia) dẫn đến các biểu hiện ngoại biên của bệnh, gồm có viêm da, viêm gân-bao hoạt dịch (tenosynovitis) và viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis). Chọc dò khớp (arthrocentesis) nên được thực hiện nơi khớp bị thương tổn và chất dịch hút nên được gởi phòng xét nghiệm để nhuộm Gram, cấy tìm lậu cầu, cấy tìm các vi khuẩn hiếu khí thông thường và đếm tế bào. Cấy lậu cầu dương tính trong 50% trường hợp. Cần khám âm đạo để cấy cổ tử cung tìm lậu cầu. Hãy xét đến việc cấy trực tràng và niệu đạo. Một bệnh nhân nghi bị nhiễm trùng lậu cầu tỏa lan nên được nhập viện và điều trị với kháng sinh bằng đường tĩnh mạch (ceftriaxone, 1g tĩnh mạch, mỗi 12 giờ).
28/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP NHẤT TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT BỞI LẬU CẦU ?
- Sốt
- Viêm các khớp lớn
- Thương tổn da dát sần (lésions cutanées maculo-papuleuses)
29/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA LOÉT SINH DỤC?
Các vết loét sinh dục (genital ulcers) có thể là những biểu hiện của nhiễm trùng bởi herpes simplex virus (HSV), của hạ cam (chancroid, chancre mou) hay của giang mai. Khó mà chẩn đoán nếu chỉ dựa trên bệnh sử và khám vật lý. Luôn luôn hỏi những bệnh nhân này về quá trình du lịch của họ, về sự tiếp xúc với đĩ điếm ở các vùng khác nhau. Các vết loét sinh dục là một đồng yếu tố nguy cơ (risk cofactor) quan trọng trong việc lan truyền HIV.
- Herpes simplex virus (HSV) : Trong hầu hết các vùng của Hoa Kỳ, herpes sinh dục gây nên bởi HSV là nguyên nhân thông thường nhất của vết loét sinh dục. Nhiễm trùng nguyên phát bởi HSV dẫn đến những bệnh nặng, nhiễm độc với sốt, khó ở và hạch vùng bẹn. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách cấy siêu vi khuẩn hoặc thử nghiệm tìm kháng nguyên. HSV là một bệnh thường tái diễn và bệnh nhân có thể thải siêu vi trùng mặc dầu không có triệu chứng. Bệnh này không thể chữa lành nhưng điều trị với thuốc kháng siêu vi như acyclovir có thể làm rút ngắn thời gian của các triệu chứng. Điều trị ngăn chặn (suppressive therapy) lâu dài có thể ngăn ngừa những đợt loét bộc phát.
- Hạ cam mềm (Chancroid) : cũng còn được gọi là vết loét mềm (soft sore), bệnh này được gây nên bởi Hemophylus ducreyi, một vi khuẩn rất khó cấy. Tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ đã giảm cho đến cuối những năm 1980, là lúc những đợt bộc phát đã được ghi nhận ở vài đô thị. Bây giờ bệnh trở thành dịch địa phương (endemic) ở một vài vùng của Hoa Kỳ. Về phương diện lâm sàng, hội chứng này gây nên một nốt sần đau, không cứng (nonindurated), sau đó trở thành một vết loét (ulcer). Hạch đau ở vùng bẹn được nhận thấy trong hơn 50% các trường hợp. Các phương thức điều trị gồm có azithromycin hoặc ceftriaxone với liều duy nhất hoặc điều trị 1 tuần với erythromycin hoặc ciprofloxacin.
- Giang mai : Giang mai nguyên phát được thể hiện bởi một vết loét cứng (indurated) và không đau, gọi là săng hay hạ cam (chancre). Chẩn đoán được thực hiện bằng khám trực tiếp một chất thanh dịch trên kính hiển vi có nền đen ( dark-field examination ) để tìm xoắn khuẩn (spirochetes). VDRL (venereal disease research laboratory) test nên được thực hiện nơi bất cứ ai có thể bị giang mai. Điều trị giang mai nguyên phát với penicillin G benzathine, 2,4 triệu đơn vị tiêm mông.
30/ NHIỄM TRÙNG HSV CÓ THỂ CHỮA LÀNH ĐƯỢC KHÔNG?
Tiếc thay là không. Các siêu vi trùng herpes thường gây các triệu chứng và sau đó nằm im không hoạt động trong những hạch cảm giác của những dây thần kinh tủy, và sau đó có thể trở nên hoạt động và gây những triệu chứng tái hồi. Khi bệnh nhân đang có triệu chứng, nhiễm trùng có thể được điều trị bằng đường miệng với acyclovir, valacyclovir ( prodrug của acyclovir), hoặc famciclovir (prodrug của penciclovir). Phép điều trị này đã được chứng tỏ là làm giảm thời gian bệnh và sự phóng thải virus, cải thiện các triệu chứng tại chỗ và toàn thân, và gia tốc quá trình lành bệnh đối với những bệnh nhân có cơn bệnh đầu tiên. Điều trị đã không chứng tỏ làm thay đổi lịch sử tự nhiên của nhiễm trùng. Tuy nhiên đối với các cơn tái hồi, dùng thuốc từng đợt làm ngắn thời gian thải virus và làm nhanh sự khỏi bệnh chỉ khoảng 1-2 ngày.
31/ NHỮNG BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC NÀO THƯỜNG GÂY LOÉT SINH DỤC VỚI LỚN HẠCH VÙNG LIÊN HỆ
- giang mai
- hạ cam mềm (chancroid)
- u hạt bẹn (granuloma inguinale = donovanosis)
- herpes sinh dục (genital herpes)
- viêm hạch bạch huyết hoa liễu (lymphogranuloma venereum).
32/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG THÔNG THƯỜNG CỦA MỘT GIANG MAI NGUYÊN PHÁT (SYPHYLIS PRIMAIRE) ?
- vết loét đơn độc, không đau, sạch, nằm trên một nền cứng
- xuất hiện nơi bị lây nhiễm ( vùng sinh dục trong 95% trường hợp)
- kèm theo nổi hạch ở vùng lân cận, không nóng, không đau, gồm một hạch lớn hơn những hạch khác.
33/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỮNG DẤU CHỨNG DA NIÊM MẠC CỦA GIANG MAI THỨ PHÁT (SYPHYLIS SECONDAIRE) ?
- có thể rất thay đổi (giang mai thứ phát : tay giả vờ vĩ đại)
- thường phân tán (disséminé)
- các thương tổn nói chung không gây ngứa.
- những dấu chứng cổ điển nhất là :
- ban đào (roséole)
- các mảng niêm mạc (plaques muqueuses) : ở quanh chỗ nhiễm trùng, rất lây nhiễm.
- các ban giang mai (syphilides) : chủ yếu ở lòng bàn tay, bàn chân
- rụng tóc từng đám (alopécie en clairière)
34/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CHÍNH CỦA GIANG MAI TAM PHÁT (SYPHLIS TERTIARE) ?
- các gôm giang mai ( gommes syphilitiques ) ở mô dưới da, niêm mạc, xương, hệ thần kinh trung ương.
- thương tổn tim : viêm động mạch chủ (aortite) với thiểu năng van động mạch chủ, phình quai động mạch chủ (anévrysme de la crosse de l’aorte)
- thương tổn não bộ (liệt toàn thân với hội chứng sa sút trí tuệ).
- thương tổn tủy sống : tabès.
35/ THỜI GIAN BAO LÂU TỪ KHI LÂY NHIỄM ĐẾN KHI XUẤT HIỆN GIANG MAI NGUYÊN PHÁT ? GIANG MAI THỨ PHÁT ? GIANG MAI TAM PHÁT ?
- Giang mai nguyên phát (syphilis primaire) có thời gian tiềm phục trung bình là 21 ngày (có thể thay đổi).
- Giang mai thứ phát (syphilis secondaire) phát ra từ tháng thứ hai đến năm thứ 4 sau khi bị lây nhiễm.
- Giang mai tam phát (syphilis tertiaire) xảy ra từ 2 đến 10 năm sau khi bị nhiễm trùng
36/ XÉT NGHIỆM NHANH NHẤT ĐỂ CHẤN ĐOÁN BỆNH GIANG MAI ?
- khám trực tiếp trên kính hiển vi có nền đen (examen direct sur microscope à fond noir) một chất thanh dịch (sérosité) lấy từ săng giang mai (chancre), ban giang mai (syphilides) hoặc các mảng niêm mạc (plaques muqueuses).
37/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦA CHẨN ĐOÁN HUYẾT THANH BỆNH GIANG MAI ?
Huyết thanh học (sérologie) gồm hai trắc nghiệm :
- một trắc nghiệm không đặc hiệu, dựa trên sự nhận biết một kháng nguyên lipide : VDRL (Venereal disease research laboratory)
- một trắc nghiệm đặc hiệu, dựa trên sự nhận biết một kháng nguyên của tréponème : TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination)
38/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI TPHA+ và VDRL+ CÓ NGHĨA LÀ GÌ ?
- Bệnh giang mai đang trong thời kỳ hoạt động, cần được điều trị.
39/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI TPHA- và VDRL+ CÓ NGHĨA LÀ GÌ ?
- có lẽ phản ứng dương tính giả (faux négatif).
40/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI TPHA+ và VDRL- CÓ NGHĨA LÀ GÌ ?
- giang mai mắc phải trước đây đã được chữa lành (đôi khi không được nhận biết).
- hoặc giai đoạn rất sớm của một giang mai nguyên phát (syphilis primaire) (TPHA dương tính đầu tiên).
41/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI NÀO VẪN DƯƠNG TÍNH SAU MỘT ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ ?
- TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination).
42/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI NÀO CÓ NỒNG ĐỘ GIẢM RẤT RÕ RỆT HOẶC ÂM TÍNH SAU MỘT ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ ?
- VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
43/ NHỮNG CƠ SỞ CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH GIANG MAI ?
Những lời khuyên điều trị được căn cứ trên mức độ thâm niên của nhiễm trùng, chứ không phải trên các biểu hiện lâm sàng :
- Giang mai giai đoạn sớm ( syphylis précoce ) :
- có thời gian tiến triển dưới 1 năm.
- benzathine pénicilline G (Penadur LA, Extencilline): 2,4 triệu đơn vị, liều duy nhất, tiêm mông
- Giang mai giai đoạn muộn (syphylis tardive) :
- có thời gian tiến triển hơn một năm hoặc mọi bệnh giang mai không thể xác định được lúc nào bệnh nhân đã bị lây nhiễm.
- benzathine pénicilline, 2,4 triệu đơn vị, tiêm mông 3 lần mỗi lần cách nhau một tuần
44/ PHẢN ỨNG JARISCH-HERXHEIMER LÀ GÌ ?
Sau khi khởi đầu điều trị bệnh giang mai, bệnh nhân phát khởi sốt, run lạnh, đau cơ, đau đầu, tim đập nhanh, thở nhanh, tăng neutrophils, hạ nhẹ huyết áp. Các triệu chứng và dấu chứng này xảy ra sau khi khởi đầu điều trị với sốt cao đạt cao điểm sau 7 giờ và hạ sốt sau 12 đến 24 giờ. Phản ứng này xảy ra nơi 50% bệnh nhân với giang mai nguyên phát, 90% bệnh giang mai thứ phát và 25% bệnh giang mai tiềm ẩn ở giai đoạn sớm. Ở những bệnh nhân với giang mai thứ phát, những thương tổn da và niêm mạc có thể trở nên phù hơn và đỏ hơn.
45/ VIÊM HẬU MÔN LÀ MỘT VẤN ĐỀ CHỦ YẾU ĐƯỢC THẤY Ở CÁC NGƯỜI ĐÀN ÔNG ĐỒNG TÍNH LUYẾN ÁI. NÓI VỀ PHƯƠNG CÁCH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Bất cứ cá nhân nào, nam hay nữ, với khởi đầu bằng những triệu chứng viêm hậu môn cấp tính (acute proctitis) (đau trực tràng, tiết dịch, mót rặn) và vừa mới giao hợp bằng đường hậu môn không được bảo vệ, đều có nguy cơ mắc phải bệnh lây truyền bằng đường sinh dục. Những bệnh nhân này nên được thăm khám bằng soi hậu môn (anoscopy) và nên được thử nghiệm tìm bệnh lậu (gonorrhea), Chlamydia, và HSV. Tất cả các bệnh nhân này nên được xét nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai và nên được điều trị bệnh lậu và Chlamydia. Nếu các vết loét được thấy rõ ràng lúc thăm khám bằng soi hậu môn, cần xét đến việc điều trị kháng siêu vi với acyclovir.
46/ NÓI VỀ NHỮNG NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC Ở HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
Chlamydia và bệnh lậu là những nguyên nhân thông thường của viêm hậu môn (proctitis). Chlamydia có thể gây nên viêm hạch bạch huyết hoa liễu (lymphogranuloma venereum). Chlamydia và bệnh lậu được truyền lúc giao hợp qua đường hậu môn trực tràng (anorectal) hoặc miệng-hậu môn (oral-anal). Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm trùng bởi chlamydia đều có triệu chứng, trong khi đó chỉ 10% các bệnh nhân với bệnh lậu là có triệu chứng mà thôi. Viêm hậu môn được biểu hiện bằng đau và mót rặn trực tràng (rectal pain et tenesmus). Thăm khám bằng soi hậu môn phát hiện một niêm mạc đỏ và mảnh dẻ với chất tiết lẫn máu hoặc niêm dịch và các vết loét. Viêm hạch bạch huyết hoa liễu nếu không được điều trị có thể đưa đến rò (fistulas), áp xe hay hẹp trực tràng (rectal strictures).
Hẹp trực tràng có thể là một cấp cứu ngoại khoa cần nong dãn cấp cứu. Đối với các bệnh nhân có triệu chứng nên điều trị cho cả hai vi khuẩn chlamydia và lậu cầu bởi vì tỷ xuất đồng nhiễm (coinfection) cao. Doxycycline, 100mg bằng đường miệng hai lần mỗi ngày trong 7 ngày, và azithromycin, 1g bằng đường miệng với liều duy nhất, kết hợpvới ceftriaxone, 125mg tiêm mông. Những người tiếp xúc bằng đường sinh dục cũng nên được điều trị.
Herpes simplex virus là một nguyên nhân khác của viêm hậu môn. Nhiễm trùng này đặc biệt thường thấy nơi những người đồng tính luyến ái. Có thể thấy loét hậu môn và trực tràng. Đau trực tràng, mót rặn, chất tiết niêm dịch mủ và ngứa thường xảy ra. Hẹp thường xảy ra với bệnh kinh niên. Điều trị gồm có acyclovir 400 mg bằng đường miệng, 5 lần mỗi ngày trong 10 ngày. Cũng cần cho thuốc giảm đau và thuốc nhuận tràng.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (5/12/2007)
References :
- Emergency Medicine Secrets
- Infectious Disease Secrets
- Maladies infectieuses : Questions et Réponses

>>>back>>>