SỐT (FEVER)
1/ TỶ LỆ BỆNH NHI ĐẾN KHÁM BỆNH Ở PHÒNG CẤP CỨU VÌ SỐT ?
- sốt là một trong những triệu chứng thông thường nhất khiến bố mẹ đưa bệnh nhi đến phòng cấp cứu nhi khoa. Chiếm tỷ lệ 15-30 % các bệnh khám.
- khoảng 20% các bệnh nhi đến khám ở phòng cấp cứu là vì sốt.
- hầu hết các trẻ bị sốt đến phòng cấp cứu đều dưới 3 tuổi.
- trong vòng hai năm đầu, một đứa trẻ trung bình có 4-6 cơn sốt
2/ NHIỆT ĐỘ NÀO ĐƯỢC XEM LÀ BÌNH THƯỜNG ?
- không có một trị số nhiệt độ nào có thể cho là một nhiệt độ bình thường hoặc giới hạn trên của bình thường
- trị số nhiệt độ bình thường thay đổi tùy theo cá nhân mỗi người. Điều này chủ yếu là vì nhiệt độ bình thường của cơ thể thay đổi tùy theo tuổi tác, thời điểm trong ngày, hoạt động vật lý và điều kiện môi trường ( nhiệt độ cơ thể tăng lên 1-1,5 độ C là do hoạt động thể dục, quần áo mặc quá mức, tắm nước nóng hoặc thời tiết nóng nực.Thức ăn thức uống ấm có thể làm tăng cao nhiệt độ ở miệng )
- Nhiệt độ lấy ở miệng thường 0,5-0,6 độ thấp hơn nhiệt độ lấy ở trực tràng
- Các nhũ nhi trung bình có một nhiệt độ cơ bản cao hơn so với các trẻ lớn hoặc người trưởng thành.
- 50% các trẻ 18 tháng có nhiệt độ hàng ngày vượt quá 37,8 độ ( 100 độ F) mà không có bệnh kèm theo. Chỉ sau 2 năm, nhiệt độ mới có chiều hướng đi xuống, đạt trị số bình thường 37 độ vào tuổi thiếu niên .
- Nhiệt độ có thể thay đổi trong ngày, với nhiệt độ thấp nhất vào khoảng 4 giờ sáng và cao nhất vào cuối chiều hoặc đầu đêm.
3/ KHÁI NIỆM PHỔ BIẾN CHO RẰNG NHIỆT ĐỘ BÌNH THƯỜNG LÀ 98,6 ĐỘ F PHÁT XUẤT TỪ ĐÂU ?
Nhiệt độ 98,6 độ F (37 độ C) được xác lập vào năm 1868 như là nhiệt độ trung bình của người khỏe mạnh, sau khi > 1 triệu nhiệt độ được đo từ 25.000 người đã được phân tích. Nhưng mỉa mai thay đây lại là những nhiệt độ lấy ở nách (axillary temperature)
4/ AI LÀ NGƯỜI ĐẦU TIÊN ĐO NHIỆT ĐỘ MỘT CÁCH CÓ HỆ THỐNG ?
Năm 1860, y sĩ người Đức Carl Wunderlich đã dùng các nhiệt kế chân dài (foot-long thermometer) để đo trên một triệu lần nhiệt độ lấy ở nách nơi 25.000 bệnh nhân. Ông nhận thấy nhiệt độ trung bình nơi người mạnh khỏe là 37 độ C (98,6 độ F).
5/ NHIỆT ĐỘ CÓ THỂ CÓ THAY ĐỔI TRONG NGÀY KHÔNG ?
- sự thay đổi nhiệt độ theo nhịp circadien được xác lập vào khoảng năm 2 tuổi.
- nhiệt độ có thể dao động trong ngày : có thể 0,5 độ C dưới bình thường vào sáng sớm (2-6 am) và 0,5độ C trên bình thường vào xế chiều (5-7 pm)
- sự thay đổi nhiệt độ trong ngày biến thiên từ 0,1 độ C đến 1,3 độ C
6/ NHIỆT ĐỘ THAY ĐỔI Ở NHỮNG NƠI KHÁC NHAU CỦA CƠ THỂ NHƯ THẾ NÀO ?
Trực tràng Chuẩn
Miệng 0,5-0,6 độ C (1 độ F) thấp hơn
Nách 0,8-1 độ C (1,5 – 2 độ F) thấp hơn
Màng nhĩ 0,5-0,6 độ C (1 độ F) thấp hơn
7/ NHIỆT ĐỘ CỦA NHŨ NHI NHỎ TUỔI ĐƯỢC ĐO NHƯ THẾ NÀO ?Những nhũ nhi dưới 3 tháng ( khi sốt có ý nghĩa về mặt lâm sàng hon ), nhiệt độ đo ở trực tràng là phương pháp được ưa thích hơn. Nhiệt độ lấy ở màng nhĩ ít nhạy cảm hơn ở lứa tuổi này bởi vì ống tai ngoài hẹp và quanh co có thể bị xẹp khiến nhiệt độ được đo lấy từ thành ống thấp hơn nhiệt độ lấy ở màng nhĩ. Nhiệt độ lấy ở nách thường đánh giá thấp tình trạng sốt. Nhiệt độ lấy ở miệng thường không được sử dụng cho đến khi trẻ được 5-6 tuổi .
8/ Ở NHIỆT ĐỘ NÀO MỘT TRẺ ĐƯỢC GỌI LÀ BỊ SỐT ?
Đây là một câu hỏi đơn giản nhưng không có câu trả lời đơn giản. Bởi vì nhiệt độ của cơ thể biến thiên tùy theo mỗi người và tùy theo lứa tuổi và thay đổi trong ngày nơi cùng một cá nhân ( nhiệt độ thấp nhất vào lúc 4-5 giờ sáng và cao nhất vào cuối chiều hay đầu tối ), do đó khó có thể xác định một trị số giới hạn chính xác. Ở những trẻ em từ 2 đến 6 tuổi, sự biến thiên trong ngày có thể lên đến 0,9 độ C (1,6 độ F). Các nhũ nhi có khuynh hướng có một đường nhiệt độ cơ bản cao hơn, với 50% các nhũ nhi có nhiệt độ hàng ngày lấy ở trực tràng > 37,8 độ C (100 độ F); sau 2 tuổi, đường nhiệt độ cơ bản cao này, hạ xuống. Ngoài ra, hoạt động và thể dục (trong vòng 30 phút), cho ăn hay các bữa ăn (trong vòng 1 giờ), và thức ăn nóng (trong vòng một giờ) có thể làm nhiệt độ cơ thể tăng cao. Hầu hết đều nhất trí rằng đối với một trẻ dưới 3 tháng, sốt khi nhiệt độ lấy ở trực tràng trên 38 độ C (100,4 độ F) Ở các nhũ nhi từ 3 đến 24 tháng (có khuynh hướng có một đường nhiệt độ cơ bản cao hơn), sốt khi nhiệt độ trên 38,3 độ C (101 độ F). Ở trẻ trên 2 năm, do đường nhiệt độ cơ bản hạ xuống, sốt thường được quy định khi nhiệt độ lấy ở trực tràng trên 38 độ C (100,4 độ F).
9/ CƠ THỂ TẠO SỐT NHƯ THỂ NÀO ?
Lúc bị nhiễm trùng, các chất gây sốt ngoại tại (exogenous pyrogens) sẽ tác động lên các tế bào viêm của vật chủ để sản sinh nhiều loại cytokines sinh nhiệt ( pyrogenic cytokines ) mà được biết nhiều nhất là IL-1, IL-6, TNF ( tumor necrosis factor), Interferon. Các chất sinh nhiệt này được vận chuyển theo đường máu đến tác dụng lên vùng tiền thị (preoptic area) của phần trước của vùng dưới đồi (anterior hypothalamus). Đến lượt các cơ quan này sản sinh ra prostaglandine E2 và gây sốt.Trong khi sốt, nồng độ prostaglandine E2 gia tăng ở vùng dưới đồi (hypothalamus) và não thất 3 (third ventricle).
Chất gây sốt (pyrogen) là danh từ được dùng để mô tả bất cứ chất nào sinh ra nhiệt. Chất gây sốt ngoại tại (exogenous pyrogen) xuất phát từ ngoài cơ thể của bệnh nhân, phần lớn đó là do các sản phẩm được vi trùng tạo ra (các độc tố vi trùng hay toàn bộ vi trùng). Ví dụ cổ điển nhất của chất gây sốt ngoại tại ( exogenous pyrogen) là lipopolysaccharide endotoxin được sản sinh bởi các vi khuẩn gram âm. Các nội độc tố này không những là chất gây sốt mạnh mà còn gây ra những thay đổi bệnh lý trong nhiễm trùng gram âm. Một nhóm chất gây sốt mạnh gốc vi khuẩn khác là các vi khuẩn gram dương như nội độc tố của staphylococcus aureus.
10 / VÙNG NÀO CỦA NÃO BỘ ĐƯỢC XEM LÀ CƠ QUAN ĐIỀU HÒA NHIỆT ĐỘ (THERMOSTAT) ?
- phần trước của vùng dưới đồi (anterior hypothalamus)
- sự thay đổi nhiệt độ của cơ thể sẽ được phát hiện bởi các tế bào thần kinh nhạy nhiệt ( thermosensitive neurons) nằm ở nhân tiền thị ( preoptic nucleus ) .Từ đây qua hệ thần kinh tự trị sẽ chỉ đạo những tác động thích ứng lên tuyến mồ hôi, mạch máu, cơ vân.
11/ CƠ THỂ ĐIỀU HÒA NHIỆT ĐỘ NHƯ THỂ NÀO ?
- sự điều hòa nhiệt độ được kiểm soát bởi nhiều cơ chế sinh lý và hành vi ( behavioral ) dưới sự điều khiển của vùng dưới đồi ( hypothalamus)
- sự tăng cao nhiệt độ của cơ thể xảy ra chủ yếu thông qua sự gia tăng chuyển hóa ( métabolisme ) tế bào, sự gia tăng hoạt động cơ và sự run không tự ý ( involuntary shivering)
- sự giảm nhiệt độ của cơ thể đạt được chủ yếu thông qua sự giãn mạch (vasodilatation), do đó làm gia tăng sự mất nhiệt nhờ sự dẫn nhiệt (conduction), sự đối lưu nhiệt (convection) hoặc sự toả nhiệt (radiation) qua da. Ngoài ra sự toát mồ hôi và hành vi thích lạnh ( ví dụ cởi quần áo) giúp làm tan nhiệt
- sinh lý điều hòa nhiệt độ được khởi động khi cơ thể tiếp xúc với lạnh, gây nên sự co mạch phản xạ và kích thích các nhân (nuclei) của vùng dưới đồi
- cơ chế bảo nhiệt (heat preservation mechanism) bao gồm sự run không tự ý, sự đáp ứng của hệ thần kinh tự trị và hệ nội tiết và sự đáp ứng của hành vi thích ứng
12 / KỂ 4 PHUƠNG PHÁP TRUYỀN NHIỆT TỪ CƠ THỂ RA MÔI TRƯỜNG ?
- Sự toả nhiệt ( radiation ) : năng lượng hồng ngoại được phát tán ra môi trường
- Sự dẫn nhiệt ( conduction ) : khi cơ thể tiếp xúc với một bề mặt có nhiệt độ thấp hơn thì nhiệt sẽ được truyền sang vật đó bởi sự dẫn nhiệt
- Sự đối lưu nhiệt ( convection ) : không khí chuyển động trên bề mặt da sẽ mang đi nhiệt
- Sự bốc hơi ( evaporation ) : nước mồ hôi thay đổi từ trạng thái lỏng sang trạng thái khí là cách hữu hiệu nhất để làm mất nhiệt ra môi trường
13/ SỐT CÓ LỢI HAY CÓ HẠI ?
Sốt có lợi hay có hại là điều còn phải bàn cải nhưng sự hiện diện của sốt báo động với bố mẹ trẻ và thầy thuốc rằng trẻ bị sốt đang trong quá trình chiến đấu chống lại bệnh tật và do đó sốt có thể được xem như là một phương tiện giúp chẩn đoán quý giá.
a/ Lợi :
- sốt làm tăng cường sự đáp ứng miễn dịch tế bào và thể dịch (cellular and humoral immune response) cũng như tác dụng kháng khuẩn trực tiếp. Trong lúc bị nhiễm trùng, sốt ở mức độ trung bình có thể có lợi vì làm gia tăng phản ứng phòng ngự của vật chủ.
b/ Bất Lợi :
- sốt làm trẻ bực bội khó chịu và đưa đến sự gia tăng quan trọng hoạt động chuyển hóa ( khoảng 10% cho mỗi độ bách phân ). Điều này đưa đến sự gia tăng tiêu thụ 02, sản sinh C02 và mất nước.
- nhiệt độ tăng nhanh có thể đưa tới động kinh ( febrile convulsion).
14/ SỐT Ở TRẺ CON : LÀ BẠN HAY THÙ ?
Trong vài tình huống, sốt là có lợi, và trong các tình huống khác sốt có hại. Lậu cầu (gonoccci) và một vài xoắn khuẩn (treponema) bị giết chết ở nhiệt độ = hoặc > 40 độ C (104 độ F), và lợi ích do phép chữa bệnh bằng sốt (fever therapy) đã được báo cáo trong các trường hợp viêm niệu đạo do lậu cầu (gonococcal urethritis) và giang mai thần kinh (neurosyphilis). Ngoài ra sốt dường như ngăn cản sự tăng trưởng của vài loại phế cầu khuẩn (pneumococcus) và vài loại siêu vi trùng. Sốt cũng được liên kết với sự giảm nồng độ sắt tự do (free iron) trong máu, một chất dinh dưỡng cần thiết cho nhiều vi khuẩn gây bệnh. Sốt ở mức độ vừa phải có thể làm tăng nhanh nhiều đáp ứng miễn dịch, gồm có sự thực bào (phagocytosis), sự hoá ứng động bạch cầu (leukocyte chemotaxis), sự biến hóa tế bào lympho (lymphocyte transformation), và sự sản xuất interferon.
Mặt khác, các dữ kiện khác cho thấy rằng nhiệt độ cao có thể làm suy yếu đáp ứng miễn dịch. Ngoài ra, mặc dầu các hiệu quả chuyển hóa của sốt được dung nạp tốt bởi hầu hết các trẻ em, nhưng trong vài tình huống các hiệu quả này tỏ ra nguy hiểm. Những thí dụ gồm có những bệnh nhân có nguy cơ bị suy tim hoặc hô hấp và các bệnh nhân với bệnh thần kinh hay với sốc nhiễm trùng (septic shock). Sốt có thể làm mau xảy đến các co giật do sốt (febrile seizures) nơi những trẻ em nhạy cảm ( tuổi từ 6 tháng đến 5 năm).
15/ TRỊ SỐ GIA TĂNG BÌNH THƯỜNG CỦA NHỊP TIM VÀ NHỊP HÔ HẤP ĐỐI VỚI MỖI ĐỘ GIA TĂNG CỦA NHIỆT ĐỘ CƠ THỂ ?
Nhịp tim tăng từ 10-15 đập mỗi phút và nhịp hô hấp tăng từ 3-5 hơi thở mỗi phút đối với mỗi độ gia tăng của nhiệt độ cơ thể.
16/ VIỆC CHO MẶC ĐỘN CÓ GÂY SỐT NƠI TRẺ KHÔNG ?
Cho các trẻ nhỏ ăn mặc quá độn (overbundling), đặc biệt vào mùa hè được biết là làm gia tăng nhiệt độ được đo. Nếu một trẻ được bọc quá nhiều hoặc đặc biệt trong một môi trường rất nóng, thì cần một thời gian trung bình từ 30 đến 60 phút trước khi đo lại nhiệt độ. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá trẻ bị sốt bởi vì độ cao của nhiệt độ thường là một yếu tố quyết định để tiến hành việc đánh giá tình trạng nhiễm trùng (sepsis).
17/ VIÊM TAI GIỮA CÓ LÀM GIA TĂNG NHIỆT ĐỘ MÀNG NHĨ KHÔNG ?
Nhiệt kế màng nhĩ hồng ngoại ( infrared tympanic themometer ) là một phương pháp phổ biến được sử dụng ở phòng cấp cứu, và những nghiên cứu mới đây chứng tỏ rằng, ít nhất là ở trẻ lớn và người trưởng thành, các kết quả tương đối chính xác. Viêm tai giữa được chứng tỏ là làm gia tăng nhiệt độ màng nhĩ chỉ khoảng 0,4 độ C. Điều đáng lưu ý là, trong khi ráy tai không gây nghẽn, không có ảnh hưởng lên hiệu năng của nhiệt kế màng nhĩ, thì ráy tai gây tắc ống tai ngoài sẽ đưa đến sự đánh giá thấp nhiệt độ.
18/ BỐ MẸ CÓ THỂ PHÁT HIỆN SỐT MỘT CÁCH CHỦ QUAN KHÔNG ?
- Khi bố mẹ nói rằng trẻ nóng vì sốt thì thường thường là họ nói đúng.
- Nói chung , bố mẹ khá nhạy cảm ( 75-85% ) và đặc hiệu ( 75-85% ) trong việc phát hiện chủ quan sự hiện diện của sốt nơi trẻ con.
- Tuy nhiên họ không chính xác như thế khi phải xác định độ cao của sốt
- Đối với cac nhũ nhi nhỏ tuổi (dưới 2 tuổi) khi độ cao của sốt là điều quan trọng trong việc xác định thái độ điều trị thì phải luôn luôn đo nhiệt độ lấy ở trực tràng.
19/ QUAN NIỆM CỦA HIPPOCRATES VỀ VAI TRÒ CỦA SỐT ?
Hippocrates, cha đẻ của Y Khoa, quan niệm rằng sốt giúp làm quân bình 4 khí chất ( máu, mật vàng, mật đen và đờm dãi ) vì các khí chất này được cho là gây bệnh khi bị mất thế quân bình. Hiện nay, lý thuyết này vẫn không được chứng minh !
20/ SỐT CAO CÓ GÂY THƯƠNG TỔN NÃO BỘ KHÔNG ?
- Trẻ bị sốt cao thường gây nơi bố mẹ nỗi lo sợ (fever phobia) nhưng sự lo lắng này không có căn cứ.
- Nhiệt độ dưới 42 độ bách phân tự nó không đưa tới một di chứng nghiêm trọng nào.
- Tác dụng có hại của nhiệt độ trên 42 độ bách phân là căn cứ trên tác dụng in vitro đối với hệ enzyme mà không căn cứ trên những khảo sát lâm sàng.
- Mặc dầu sốt có thể báo hiệu bệnh nặng những sốt tự bản thân hiếm khi có hại
- Khi não bộ bị thương tổn do sốt thì thường là do di chứng gây ra bởi các bệnh gây sốt ( ví dụ viêm màng não ) hơn là do chính bản thân của việc bị sốt cao.
21/ SỐT CỐ LÀM CO GIẬT KHÔNG ?
Sốt làm hạ ngưỡng co giật (seizure threshold) nơi một trẻ vốn có bệnh co giật và có thể làm xảy ra nhanh một cơn co giật nơi những trẻ (6 tháng đến 5 năm) nhạy cảm với các cơn co giật do sốt giản đơn (simple febrile seizures). Sốt nếu không có những yếu tố tố bẩm, tự bản thân không gây co giật.
22 / MỌC RĂNG CÓ GÂY SỐT KHÔNG ?
Vài nghiên cứu chứng tỏ rằng việc mọc răng nơi trẻ gây nên tăng cao nhiệt độ nhưng không bao giờ cao quá 38,4 độ bách phân
23 / TẠI SAO VIỆC XOA ALCOOL LÊN TRẺ CÓ HẠI ?
- việc xoa isopropyl alcool lên toàn bộ cơ thể trẻ có thể gây ngộ độc nghiêm trọng vì alcool có thể được hấp thụ qua da và đường hô hấp.
- ngoài ra tác dụng làm mát (cooling effect), xoa alcool lên da sẽ gây co mạch ngoại biên và do đó giới hạn khả năng làm thoát nhiệt nội tạng nơi trẻ.
24 / PHẢI CHĂNG VIỆC ĐÁP ỨNG CỦA SỐT VỚI MỘT THUỐC HẠ NHIỆT CÓ NGHĨA LÀ BỆNH GÂY SỐT LÀNH TÍNH HƠN ?
- Không. Sự đáp ứng của sốt đối với một thuốc hạ nhiệt trên phương diện lâm sàng không thể là phương cách để phân biệt giữa trẻ bị bệnh nhiễm khuẩn nặng với trẻ có bệnh lành tính hơn.
- Hầu hết trẻ bị sốt do bất cứ nguyên nhân gì, khi dùng thuốc hạ nhiệt đều có đáp ứng bằng hạ nhiệt độ cơ thể ở một mức độ nào đó mặc dầu hiếm khi nhiệt độ trở lại bình thường. Đối với trẻ bị viêm màng não, khả năng cải thiện về lâm sàng ít hơn sau khi dùng thuốc hạ nhiệt.
- Việc quyết định thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán phụ phải căn cứ trên cơ sở lâm sàng chứ không phải trên độ cao của sốt.
25 / THUỐC HẠ SỐT NÀO NÊN ĐƯỢC SỰ DỤNG NƠI TRẺ EM BỊ SỐT ?
- Aspirin không nên dùng để điều trị sốt nơi trẻ em vì có thể đưa tới hợp chứng Reye. Nhiều nghiên cứu đã liên hệ việc sử dụng aspirine trong các bệnh siêu vi (đặc biệt là bệnh thủy đậu và cúm) với hợp chúng Reye.
- Dược phẩm được dùng nhiều nhất để hạ nhiệt hiện nay là acetaminophène
- Liều lượng an toàn để hạ nhiệt là 10-15 mg/kg.
- Có thể cho liều lượng này mỗi 4-6 giờ và sẽ làm hạ 1-2 độ bách phân trong vòng 2 giờ
- Acetaminophène trở nên phổ cập vào những năm 60 và được xem là thuốc thay thế aspirine vì không có những tác dụng phụ được ghi nhận với salicylates ( kích thích niêm mạc dạ dày, rối loạn chức năng tiểu cầu) và ít khả năng gây nhiễm độc nghiêm trọng
- Acetaminophène được chỉ định dùng cho trẻ trên 2 tuổi nếu nhiệt độ trên 39 độ bách phân hoặc nếu trẻ bực bội khó chịu
- Ibuprofène (Junifène) dạng sirop
- ibuprofène cũng có hiệu quả khi được dùng như thuốc hạ nhiệt với liều lượng 10mg/kg
- về mức độ an toàn và khả năng giảm nhiệt thì ibuprofène và acetaminophène tuơng tự nhau
- ibuprofène hạ nhiệt cho mỗi đơn vị trọng lượng hiệu quả hơn acetaminophène.
- với cùng liều lượng, thời gian tác dụng của ibuprofène lâu dài hơn ( 6-8 giờ đối với ibuprofène, 4-6 giờ đối với acetaminophène)
26/ ACETAMINOPHENE VÀ IBUPROFENE DÙNG KẾT HỢP HOẶC LUÂN PHIÊN CÓ LÀM HẠ NHIỆT HIỆU QUẢ HƠN KHÔNG ?
Mặc dầu các thầy thuốc khoa nhi thường dùng phương thức kết hợp này nhưng hiện nay chưa có bằng chứng khoa học nào chứng minh rằng việc phối hợp 2 loại thuốc hạ nhiệt sẽ có hiệu quả hơn là sử dụng chỉ một loại mà thôi. Hơn nữa, điều này càng gây chứng sợ sốt (fever phobia) nơi bố mẹ có trẻ bị sốt và do liều lượng dùng không đúng, việc phối hợp 2 loại thuốc có thể gia tăng độc tính tiềm tàng.
27/ TẠI SAO CHÚNG TA ĐIỀU TRỊ CÁC NHŨ NHI DƯỚI 2 THÁNG BỊ SỐT KHÁC VỚI TRẺ LỚN TUỔI HƠN ?
Có 3 lý do chính :
(1) nguy cơ bị bệnh vi khuẩn nặng (serious bacterial illness) trong nhóm tuổi này tương đối cao ( khoang 10%)
(2) các nhũ nhi nhỏ tuổi có đáp ứng miễn dịch chưa thành thục, vì vậy có thể không có khả năng để kềm chế sự nhiễm trùng.
(3) dạng vẻ lâm sàng (clinical appearance) khó giải thích. Ở lứa tuổi này, khả năng của một đứa trẻ thể hiện sự tương tác về mặt xã hội có thể giải thích được là không nhất quán. Ví dụ, một nụ cười xã hội (social smile) ở một nhũ nhi một tháng tuổi không phải là luôn luôn có thế quan sát được, nếu không muốn nói là không có. Trong một công trình nghiên cứu của Baker và các cộng sự viên, 66% các nhũ nhi tuổi từ 1 đến 2 tháng bị sốt do bệnh vi khuẩn, đã được các bác sĩ ở phòng cấp cứu đánh giá là khỏe mạnh.
28/ CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH THÔNG THƯỜNG GÂY BỆNH NHIỄM VI KHUẨN NẶNG ( SERIOUS BACTERIAL ILLNESS) NƠI TRẺ BỊ SỐT ?
Ở những trẻ sơ sinh dưới một tháng, nổi bật là các vi khuẩn từ người mẹ, bị nhiễm vào lúc sinh hoặc sau đó: Streptococcus nhóm B, Escherichia coli, và Listeria monocytogenes.
Ở những nhũ nhi trên 6 tháng, nổi bật là các vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng (community-acquired organisms): phế cầu khuẩn (pneumococcus), màng não cầu khuẩn (meningococcus) và Haemophilus influenzae loại B.
Các nhũ nhi 4-6 tuần bị gây nhiễm bởi các tác nhân thuộc hai nhóm tuổi trên.
29/ CÁC TIỂU CHUẨN NGUY CƠ THẤP (LOW-RISK CRITERIA) ĐỂ XỬ LÝ CÁC NHŨ NHI BỊ SỐT ?
Trong cố gắng tránh nhập viện một cách thường quy tất cả các nhũ nhi nhỏ tuổi bị sốt, nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng đặt ra các tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm nhằm nhận diện một nhóm các nhũ nhi bị sốt nhung có nguy cơ thấp bị bệnh vi khuẩn (bacterial illness)), là nguyên nhân của triệu chứng sốt này. Ba công trình nghiên cứu đã xác lập các tiêu chuẩn nguy cơ thấp ( low-risk criteria ) hơi khác nhau :
CÁC TIỂU CHUẨN NGUY CƠ THẤP ĐỂ XỬ LÝ TRẺ BỊ SỐT
| BOSTON | PHILADELPHIA | ROCHESTER | |
| Tuổi (ngày) | 28-89 | 29-56 | 0-60 |
| Nhiệt độ (C) | >38 | >38,2 | >38 |
| Bạch cầu | <20.000 | <15.000 | 5000-15.000 |
| Xét nghiệm nước tiểu |
<10 bc/hpf | <10 bc/hpf, không có vi khuẩn | <10 bc/hpf |
| Hình phổi | không có thâm nhiễm | không có thâm nhiễm | không yêu cầu |
| Dịch não tủy (đếm bạch cầu) |
<10 | <8 | không yêu cầu |
| tiêu chuẩn khác | Band/ total neutrophils <0,2 | absolute band count <1500 | |
| Độ nhạy cảm | 100% | 92,4% | |
| Giá trị tiên đoán âm | 94,6% | 100% | 98,9% |
Mặc dầu không có nhất trí tuyệt đối, hầu hết đều đồng ý rằng các nhũ nhi dưới 1 tháng bị sốt cần phải được đánh giá tìm nhiễm khuẩn (sepsis), bao gồm đếm máu toàn bộ (complete blood count), phân tích nước tiểu (urinalysis), chọc dò tủy sống và cấy máu, nước tiểu và dịch não tủy. Nhiều người cũng cảm thấy rằng cũng cần phải đánh giá như thế đối với các nhũ nhi từ 1 đến 2 tháng tuổi.Tuy nhiên, vài nhà lâm sàng không chọc dò tủy sống ở các nhũ nhi sốt nhưng có vẻ khỏe mạnh. Các nhũ nhi dưới một tháng và các nhũ nhi có “nguy cơ cao” (at high risk) nên được nhập viện trong lúc chờ đợi các kết quả cấy. Các nhũ nhi từ 1 đến 2 tháng với “nguy cơ thấp” (at low risk) bị bệnh vi khuẩn nặng, có thể được điều trị ngoại trú nếu việc theo dõi được bảo đảm.
31/ THỂ NÀO LÀ VI KHUẨN-HUYẾT ẨN ( OCCULT BACTEREMIA ) ?
ẨN (occult) có nghĩa là bí mật hoặc bị che dấu. Vi khuẩn-huyết (bacteremia) có nghĩa là vi khuẩn hiện diện trong máu. Nói một cách đơn giản, vi khuẩn-huyết ẩn (occult bacteremia) là sự hiện diện bất ngờ trong máu của những vi khuẩn (unsuspected bacteria). Thực thể bệnh lý này được dùng để mô tả một nhóm trẻ em bị sốt (thường là từ 3 đến 36 tháng), có vẻ khỏe mạnh (well appearing) và không tìm thấy ổ nhiễm trùng lúc thăm khám, tuy nhiên lại có vi khuẩn-huyết. Khoảng 1-4% những trẻ em như thế ở lứa tuổi này có vi khuẩn-huyết ẩn.
Hãy ghi chú rằng vi khuẩn-huyết ẩn không áp dụng cho trường hợp một trẻ có vẻ đau ốm (ill appearing ) hoặc có một ổ nhiễm trùng rõ ràng lúc thăm khám vật lý.
Khoảng 30% các trẻ sốt từ 3 tháng đến 3 năm không có những dấu chứng khu trú của nhiễm trùng.
32/ NHỮNG TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP CỦA VI KHUẨN HUYẾT-ẤN ?
- Các tác nhân gây bệnh thường gặp là tất các các vi khuẩn nang hóa (encapsulated organisms). Streptococcus pneumoniae chịu trách nhiệm trong 85 đến 90% các trường hợp.Tỷ lệ còn lại do các vi khuẩn Neisseria meningitidis, Streptococcus nhóm A, Salmonella, và Staphylococcus aureus. Hemophilus influenzae loại B là một tác nhân gây bệnh thông thường trước khi HIB vaccine được sử dụng rộng rãi.
- Vi khuẩn-huyết ẩn (occult bacteremia) do S.pneumoniae, Haemophilus influenzae loại B, Neisseria meningitidis, và Salmonella xảy ra nơi khoảng 4% các trẻ em từ 3 tháng đến 36 tháng, bị sốt (nhiệt độ trực tràng > 38 độ) nhưng có vẻ tương đối khỏe mạnh.
- S.pneumoniae là nguyên nhân của 85% những trường hợp vi khuẩn huyết ẩn, còn H.influenzae loại B, N.meningitidis, và Salmonella chịu trách nhiệm các trường hợp cấy dương tính còn lại.
33 / CÓ MỘT SỰ LIÊN KẾT GIỮA MỨC ĐỘ SỐT VÀ TỶ LỆ BỊ VI KHUẨN-HUYẾT (BACTEREMIA) KHÔNG ?
Ở trẻ em, mối quan hệ giữa sốt và khả năng bị vi khuẩn-huyết (bacteremia) đã được nghiên cứu kỹ càng nhất nơi các bệnh nhân sốt nhưng không có dấu hiệu khu trú lúc thăm khám vật lý. Nói chung nguy cơ bị vi khuẩn-huyết trong nhóm các trẻ này gia tăng theo tầm quan trọng của sốt. Trong một công trình nghiên cứu cổ điển nơi các trẻ em sốt dưới 2 tuổi được khám ngoại trú, vi khuẩn-huyết chỉ hiện diện khi nhiệt độ lấy ở trực tràng > 38,9 độ C (102 độ F).Trong một nhóm những trẻ em bị sốt khác, được khám ở phòng cấp cứu Nhi Khoa, trong số các bệnh nhân với sốt > 41,1 độ C, tỷ lệ bị vi khuẩn-huyết là 13%.
34 / PHẢI CHĂNG SỐT CÀNG CAO THÌ BỆNH CÀNG NẶNG ?
- Mức độ nghiêm trọng của bệnh và khả năng bị nhiễm trùng nặng có thể tỷ lệ với độ cao của nhiệt độ, nhưng đây không phải là một mối liên hệ nhất quán.
- Một trẻ sốt rất cao ( trên 41,1 độ bách phân ) có khả năng bị vi khuẩn-huyết ẩn (occult bacteremia) hơn là trẻ sốt với nhiệt độ thấp hơn, nhưng khả năng để gây bệnh vi khuẩn nặng (serious bacterial illness) thì không hơn nhiều lắm.Thật vậy,hầu hết các trẻ với bệnh vi khuẩn nặng như viêm màng não không có nhiệt độ cao đến như vậy.
- Tỷ lệ bị vi khuẩn-huyết trong số các nhũ nhi từ 3 tháng đến 36 tháng gia tăng khi nhiệt độ và đếm bạch cầu gia tăng.Tuy nhiên không có một kết hợp các xét nghiệm phòng thí nghiệm hoặc một đánh giá lâm sàng nào là hoàn toàn chính xác trong việc tiên đoán sự hiện diện của vi khuẩn-huyết ẩn.
35 / LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA CÁC TRẺ VỚI VI KHUẨN- HUYẾT ẨN ?
- Không được điều trị, vi khuẩn- huyết ẩn ( occult bacteremia) hoặc có thể biến mất một cách ngẫu nhiên mà không để lại một di chứng nào, hoặc có thể tồn tại kéo dài, hoặc có thể dẫn đến những nhiễm trùng khu trú như viêm màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào hoặc viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis).
- Streptococcus pneumoniae, nguyên nhân thông thường nhất của vi khuẩn-huyết ẩn, có tỷ lệ biến mất ngẫu nhiên cao nhất. Hầu hết các công trình nghiên cứu chứng tỏ rằng chỉ một số nhỏ (4-7%) các trẻ với vi khuẩn-huyết ẩn gây nên bởi S.pneumoniae không được điều trị, sẽ phát triển thành một bệnh xâm nhập như viêm màng não. Tỷ suất xâm nhập cao hơn đối với H.influenzae loại B (7-20%) và N.meningitidis (25-35%). Điều trị kháng sinh thử nghiệm (empiric antibiotic therapy) có ngăn cản được các di chứng (hiếm xảy ra) của vi khuẩn-huyết ẩn hay không là một vấn đề còn đang được tranh cãi.
36 / TẠI SAO SỰ HIỆN DIỆN CỦA MỘT BAN XUẤT HUYẾT (PETECHIAL RASH) LÀ ĐÁNG QUAN NGẠI ?
- Một ban xuất huyết (petechial rash), đặc biệt nếu liên kết với sốt, có thể là một dấu chứng sớm của bệnh nhiễm trùng gây nên bởi một vi khuẩn xâm nhập (invasive bacteria), đặc biệt là N.meningiditis. Nhận biết sớm một trẻ với nhiễm não mô cầu huyết (meningococcemia) là điều thiết yếu bởi vì bệnh này có thể tiến triển nhanh và có tỷ lệ tử vong cao.
- Không tùy thuộc vào tuổi, sốt với các đốm xuất huyết (fever with petechiae), có hoặc không có dấu hiệu khu trú, là chỉ dấu của nguy cơ cao bị những nhiễm trùng đe dọa đến tính mạng như vi khuẩn-huyết (bacteremia), sepsis, và viêm màng não.
37/ TỶ LỆ MẮC BỆNH DO VI KHUẨN XÂM NHẬP NƠI TRẺ EM VỚI SỐT VÀ CÓ ĐỐM XUẤT HUYẾT ?
Các nguyên nhân vi khuẩn thông thường nhất của sốt và các đốm xuất huyết (petechiae) là N.meningiditis, H.influenzae loại B, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aureus, và Escherichia coli. Tỷ lệ mắc phải bệnh do vi khuẩn xâm nhập (invasive bacteril disease) được ước tính là cao đến 20% nơi các trẻ được nhập viện.
38/ ĐÁNH GIÁ NÀO LÀ CẦN THIẾT TRONG XỬ LÝ TRẺ EM VỚI SỐT VÀ CÓ ĐỐM XUẤT HUYẾT ?
Nếu trẻ có vẻ ốm hoặc suy giảm miễn dịch, cần phải đánh giá toàn bộ tình trạng sepsis. Nhập viện và điều trị kháng sinh là thiết yếu. Nếu trẻ có vẻ khỏe mạnh và không có nguyên nhân rõ ràng giải thích các đốm xuất huyết, cần đếm máu toàn thể và cấy máu cũng như thực hiện một xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên streptococcus nếu có viêm họng.
Việc xử lý phải được căn cứ trên từng trường hợp. Hầu hết các thầy thuốc cho nhập viện và điều trị bất cứ trẻ nào dưới 12 tháng hoặc có đếm bạch cầu tăng cao. Đối với các trẻ có xét nghiệm bình thường, có thể điều trị ngoại trú và theo dõi. Kinh nghiệm về điều trị kháng sinh ngoại trú bệnh do não mô cầu còn giới hạn.
39/ SỐT PHẢI HIỆN DIỆN BAO LÂU ĐỂ ĐƯỢC XEM LÀ SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN ?
Định nghĩa sốt không rõ nguyên nhân (fever of unknown origin) đã thay đổi trong những năm qua. Sốt không rõ nguyên nhân được áp dụng cho bất cứ bệnh sốt nào có nhiệt độ >38,5 không giải thích được và kéo dài trong 3 tuần hoặc hơn. Với các kỹ thuật chẩn đoán phức tạp hơn, nhiều nhà nghiên cứu đã thu ngắn thời gian sốt tối thiểu còn 5-7 ngày.
40 / SỰ KHÁC NHAU NÀO GIỮA SỐT TỪNG CƠN, SỐT ĐỊNH KỲ, SỐT THĂNG GIẢM, SỐT KÉO DÀI, VÀ SỐT TÁI PHÁT ?
Sốt từng cơn (intermittent fever) để chỉ một biểu đồ sốt trong đó nhiệt độ trở lại bình thường ít nhất một lần trong một ngày.
Sốt định kỳ (hectic or spiking fever) có một cao điểm và hạ sốt nhanh sau đó.
Trong sốt thăng giảm (remitting fever), nhiệt độ dao động nhưng vẫn luôn luôn cao.
Sốt kéo dài (sustained fever) là sốt vẫn dai dẳng với ít dao động.
Trong sốt tái phát (relapsing fever), nhiệt độ có thể trở lại bình thường trong một hoặc nhiều ngày rồi sốt trở lại.
41 / NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẦU CỦA SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN ?
Trong nhi khoa, hầu như một nửa các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân là do những bệnh nhiễm trùng (thường là nhiễm trùng đường hô hấp, sau đó là nhiễm trùng đường tiết niệu, xương và hệ thần kinh trung ương)
42 / TỶ LỆ SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN KHÔNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN HOẶC ĐƯỢC BIẾN MẤT NGẪU NHIÊN ? Khoảng 25% các trẻ em với sốt không rõ nguyên nhân, hoặc không được chẩn đoán hoặc biến mất một cách ngẫu nhiên.
43 / SỰ KHÁC NHAU GIỮA SỐT (FEVER) VÀ TĂNG THÂN NHIỆT (HYPERTHERMIA) ?
Sốt (fever) được gây nên bởi một sự gia tăng điểm nhiệt độ được chỉnh ở trung tâm dưới đồi, thường là kết quả của sự kích thích của nhiều cytokines sinh nhiệt.Tăng thân nhiệt (hyperthermia) thường được dùng để mô tả một tình trạng trong đó hệ điều hòa nhiệt độ (themoregulatory system) hoặc là bị loạn năng (dysfunctional) hoặc bị tràn ngập bởi một số các yếu tố nội tại hoặc ngoại lai.Tăng thân nhiệt có thể là do các rối loạn làm sự sinh nhiệt xảy ra quá mức ( trúng nắng, mất nước nghiêm trọng, ngộ độc cocaine) hoặc do các rối loạn của chức năng dưới đồi (tai biến mạch máu não, chấn thương).
44 / LÀM SAO LÀM GIẢM NHIỆT ĐỘ NƠI TRẺ BỊ TRÚNG NẮNG ?
Xử lý trúng nắng (heatstroke) được bắt đầu với cố gắng tích cực làm lạnh, như chườm đá (ice packs), quạt, ngâm vào trong nước đá, và đôi khi truyền dịch lạnh (cool intravenous fluids) cho đến khi nhiệt độ trung tâm hạ xuống dưới 39 độ C.Tránh các thuốc hạ nhiệt và xoa alcool. Các xử lý khác gồm có hổ trợ đường hô hấp và tim mạch, bù dịch bằng đường tĩnh mạch và cho chất tăng áp nếu cần .
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (7/1/2008)
Références :
- Pediatric Emergency Medicine Secrets
- Pediatric Secrets
Copyright, 2006. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
