Cấp Cứu Nội Khoa Số 6 (bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG MẤT BÙ (DIABETE DECOMPENSE)
JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de soins intensifs Hopital Erasme, Bruxelles

I/ ACIDO-CETOSE DIABETIQUE:
Điều trị gồm 2 phần : truyền tĩnh mạch dịch với số lượng lớn và tiêm truyền insuline.
1/ TRUYỀN DỊCH BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:
- sự tăng bài niệu thẩm thấu (diurèse osmotique) dẫn đến mất nước quan trọng mặc dầu bệnh nhân rất khát nước.
- dung lượng máu bị mất (pertes volémiques) được đánh giá bằng 10-15% trọng lượng cơ thể và dung dịch muối sinh lý (solution salé physiologique) là dịch truyền được lựa chọn
- trường hợp giảm dung lượng máu  (hypovolémie) quan trọng, có thể truyền colloides lúc khởi đầu để tái lập nhanh chóng dung lượng máu (volémie) mà không gây phù quan trọng.
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH CƠ BẢN
Một Sơ đồ cơ bản quy định truyền 4L dung dịch muối (0,9% NaCl) trong vòng 12 giờ theo cách sau đây:
                       1L trong 1 giờ
                       1L trong 2 giờ
                       1L trong 3 giờ
                       1L trong 6 giờ
(dĩ nhiên là cần phải thích ứng tùy theo tình trạng huyết động học của bệnh nhân) 
        - trường hợp tăng natri-huyết ( hypernatrémie )  (Na > 145 mEq/L), tiêm truyền dung dịch muối có thể làm nặng thêm tình trạng tăng natri-huyết, còn dung dịch glucose thì không nên sử dụng: trong trường hợp này có thể sử dụng dung dịch muối 0,45% (cho chảy đồng thời một dung dịch muối sinh lý và một dung dịch nước vô trùng (solution d'eau stérile)
       - khi glucose-huyết giảm xuống dưới 250 mg/dl, truyền glucose 5% (vừa tiếp tục tiêm truyền insuline).
       - Bổ sung KCL: Thường kali huyết (hypokaliémie) bị giảm; nguyên nhân là do tăng bài niệu thẩm thấu (diurèse osmotique) gây nên thất thoát một số lượng quan trọng K bằng đường tiểu. Tuy nhiên vào giai đoạn khởi đầu của bệnh, nồng độ K trong máu có thể bình thường bởi vì sự thiếu insuline, tăng tính thẩm thấu  ( hyperosmolarité) và sự nhiễm acid (acidose) gây nên sự di chuyển K ra khỏi các tế bào. Sự tiêm truyền insuline và sự điều chỉnh sự nhiễm acid sau đó làm cho K vào trở lại các tế bào với số lượng quan trọng. Vậy cần phải sớm bổ sung K và theo dõi nồng độ kali huyết.
SƠ ĐỒ TRUYỀN KCL
       - Có thể bắt đầu truyền 20mEq/L trong khi chờ đợi những kết quả xét nghiệm đầu tiên.
       -   > 6 mEq/L      :   không cần bổ sung
           5-6 mEq/L      :   10 mEq/h
           4-5 mEq/L      :   20 mEq/h
           3-4 mEq/L      :   30 mEq/h
           < 3 mEq/L      :   40 mEq/h
       - Hypophosphatémie thường hiện diện vì vậy thường cần tiêm truyền phosphate de potassium. Giảm phosphore (hypophosphorémie) thường xảy ra trong những tình trạng này và chủ yếu là do mất phosphore trong nước tiểu. Tiêm truyền phosphate de K là cần thiết để tránh hypophosphorémie nghiêm trọng : 40-60 mEq phosphate de K sau khi đã điều trị ổn định giai đoạn sơ khởi.
       - Không có bằng cớ về tính hiệu quả của bicarbonate. Chứng acid huyết (acidémie) sẽ được điều chỉnh bởi truyền dịch và insuline.Tuy nhiên có người cho bicarbonate trong trường hợp pH rất thấp (<7,1) ở giai đoạn đầu.
2/ INSULINOTHERAPIE:
- các liều lượng insuline không nhất thiết phải rất quan trọng nhưng chủ yếu phải được duy trì trong thời gian.
- có thể cho insuline dưới dạng tiêm truyền liên tục (perfusion continue).
- một phương cách tiện lợi là pha chế thành một dung dịch rồi truyền bằng bơm tiêm điện (seringue électrique).
- trộn 50 U Actrapid trong 50ml dụng dịch để có một dung dịch 1U/ml.
- bắt đầu truyền dụng dịch với lưu lượng bằng 1/100 của glycémie. Ví dụ nếu glycémie = 550mg/dl , bắt đầu với lưu lượng 5,5 U/h.
- khi glycémie hạ xuống gần với trị số bình thường, ta có thể áp dụng những trị số theo bảng sau đây :
THÍCH NGHI POMPE A L'INSULINE (1U/ml) VỚI GLYCEMIE CỦA BỆNH NHÂN
             GLYCEMIE                   THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ      
            <80mg/dl                - ngưng truyền
                                          - truyền glucose hypertonique                                      

>>>back>>>