Đọc
NewEnglandJnlMed Sept 24, 2009
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Leading article: "High
dose Daunorubicin in Older patients with Acute Myeloid Leukemia - AML"
bài này từ Dutch - Belgian Coop Trial Group
/ German / Swiss.
Tại sao phải làm study: Hiện nay trên thế
giới không ai rõ liều optimal của Daunorubicin là bao nhiêu, dù rằng conventional
thì vẫn dùng 45-50 mg / M2 BSA (bodySurface Area). Các tác giả đề nghị
tăng gấp đôi liều : 90 mg/M2. (vẫn cọng với Cytarabin như thường)
End-points (các điểm cuối cùng của study): mục
đích chính là xem có thay đổi gì về remission rate (event-free survival),
và side effects với escalating dose.
Kết quả của study này: khoảng 800 bệnh nhân,
từ 60 tuổi trở lên (median 67 tuổi): complete remission rate 64%, so với
54% (P= 0.002). Rate of remission after the first induction: 52% so với
35% (P < 0.001). Cũng không thấy khác biệt đáng kể về hematologic side-effects
và 30-day mortality
Note của NTM: Hiện nay liều đang dùng trên
thế giới của Daunorubicin chỉ là do trial and error mà thôi - Hồi đầu
tiên thì bảo là 30 mg/M2 (vì hồi đó có tác giả đã dùng 50-60 mg /M2 nhưng
toxic effect đưa đến tử vong cao qúa trong người già, cho nên mọi nguời
mới giảm xuống 40-50 mg/M2 (J.Clin Oncol 1984;2:865-870) - Hồi đó gọi
60 mg là "high dose" còn 30-40 mg là "attenuated dose"
(liều giảm xuống), dù rằng có cho 60 mg/M2 thì không ai báo là sai, chỉ
unconventional mà thôi.
Bài này cho thấy tăng dose của Donorubicin thì tăng complete remission
rate (không có gì đáng ngạc nhiên); nhưng cũng cho thấy hematologic toxicity
KHÔNG tăng (điều này rất ĐÁNG ngạc nhiên), vì e ngại chính trong oncology
là b. nhân sẽ chết trong induction chemotherapy vì severe bone marrow
suppression.
Đây có lẽ vì một phần lớn bnhân ngày nay "tráng kiện " hơn ("fit"
hơn) - Hồi còn trong fellowship - (1982-1985), ở Hoa Kỳ : cut off về bone
marrow transplanatation ở khoảng 60 tuổi (trên 60 thì không làm marrow
transplantation, vì ngại complications sẽ chết). Nay marrow transplantation
ở 70 tuổi đã không có gì đáng ngạc nhiên.
Tuy nhiên, có rất nhiều yếu tố quyết định về transplantation tủy (không
phái chỉ có tuổi mà thôi): mà prognostic catagories (để quyết định transplant)
phần lớn dựa trên karyocytic studies của leukemic cells còn quan trọng
hơn. Nói thoáng qua: very unfovorable risk là có monosomal karyotype.
Nhừng bệnh nhân này, có ghép thì tử suất cũng cao vì họ relapse.
Disclaimer: bài này qúy vị có thể
phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề:
bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 24 tháng 9 năm
2009 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài
này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc
y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Review article : "Medical
Progress: Renal Failure in Cirrhosis" bài này từ Italy (P.
Gines) và Colorado, USA (R. W. Schrier) NEJM 361;13: 1279-1290, Sept
24, 2009.
Bài này review về hepatorenal syndrome, một
hội chứng thường thấy ở Medical Intensive Care Unit, cho đến nay tử vong
còn rất cao : 50% b. nhân chết trong vòng 1 tháng, và ở 6 tháng thì chỉ
còn 20% b. nhân sống sót.
Về pathophysiology, nguyên cớ chính đưa đến renal failure ở những b. nhân
bị cirrhosis chính ở chỗ giảm systemic vascular resistance. Portal hypertension
gây ra primary arterial vasodilatation trong splanchnic circulation, cuối
cùng đưa đến giảm systemic vascular resistance.
Sự giảm thiểu của cardiac output và bacterial translocation (chuyển bacteria
từ lòng ruột vào mesenteric lymph nodes) đóng vai trò quan trọng trong
pathogenesis của triệu chứng này.
Trong việc evaluation các bnhân bị cirrhosis và renal failure:
(1) Eval of renal function (serum creatinine,
Na, K, protein , Ultrasound)
(2) eval of liver function (kể cả EGD - upper
gastrointest Endosc - để đi tìm xem có chảy máu - varices).
(3) Assessment of Bacterial Infection, kể
cả blood và urine cultures. Nên nhớ có thể không thấy leukocytosis vì
hypersplenism.
Diagnosis of hepatorenal synd: serum creatinine > 1.5 mg/dL (133 micromol/liter)
(ở Mỹ thuờng chỉ dùng mg/dL) , mà không giảm xuống đuợc sau khi cho Albumin
(và sau hai ngày ngưng hẳn diuretics), ngưng nephrotixic drugs, không
có shock, và không có parenchymal renal disease (>500 mg protein /24
giờ, >50 red cells/ High power field, Ultrasound normal).
Có 2 types hepatorenal synd : type 1 : serum creat tăng lên gấp đôi >
2.5 mg/dL dưới 2 tuần (type 2: nhẹ hơn type 1).
Có lúc rất khó differentiate giữa acute tubular necrosis và hepatorenal
synd.
Chữa trị : hiệu qủa nhất hiện nay : Vasoconstrictor drugs chẳng hạn vasopressin
analogues : Terlipressin. Ta thuờng thấy dùng Albumin (để tăng effect
của vasoconstrictors) nhưng việc này không rõ.
Các tác giả cũng nói qua về renal / liver transplạnt
Note của NTM: trong hơn 25 năm qua, hepatorenal
syndrome vẫn còn là một nan y, tử suất còn rất cao, và sự chữa trị vẫn
không thay đổi gì mấy. Tác giả trong bài này : Dr Schrier có viết một
cuốn sách "Renal Diseases" rất thường dùng trong residency training
về Internal Medicine ở xứ này (Hoa Kỳ).
NTM
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do,
không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn
Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 27 tháng 9 năm 2009 (tôi không giữ
lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc
y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Trang 1291 có
trình phim Nuclear med scan của bụng một
người đàn bà nulliparous, 23 tuổi cho thấy enlarged spleen- Mà spleen
này lại nằm ở duới pelvis. CAT scan có màu reconstruction trên ba chiều
cúa coronal images cho thấy rõ spleen nằm ở pelvis. Trên ultrasound, spleen
ở pelvis này có kích thước 11 X 9.3 X 4.2 cm. Đây là một trường hợp rất
hiếm, gọi là "Pelvic spleen " hay "wandering spleen".
Case này do Taiwan gửi đến từ Buddhist Dalin Tzu Chi General Hosp, Chia
Yi, Taiwan.
Note cúa NTM: trong suốt hơn 25 năm, tôi
chỉ thấy một case cách đây hai năm, do một BS toàn khoa gửi đến hỏi ý
kiến vì thiếu máu khá nặng: con gái 22 tuổi, không có thai, chưa chồng,
caucasian, Hemoglobin 8 gram / dL, microcytic hypochromic - Mới nhìn qua
tưởng là một case rất routine: thường chỉ là vì thiếu sắt nặng do meno-metrorrhagia
- Cho uống sắt theo liều bình thường thì sẽ xong: Hemoglobin tăng lên
11 gram / dL.
Case đáng lẽ "đóng" ở đấy, nhưng một đêm b. nhân phải vào Emergency
Dept vì đau quặn bụng dưới. (Pregnancy test dĩ nhiên đã negative). Làm
CAT scan bụng và chậu thấy một khối lớn homogenous ở Pelvis, nghĩ đây
là một ung thư, gửi cho gynecologic oncology surgery và tìm thấy pelvic
spleen như trường hợp nói trên.
Case này thật là hú vía: vì thường ra thì test kế tiếp sẽ phái là needle
biopsy under CAT-scan guidance - Giá mà đâm kim vào thì đã chảy máu không
cầm được (và rồi cũng sẽ phải mổ khẩn cấp để cầm máu) !!!
Lymphoma hoạ hoằn có thể bắt đầu từ Spleen (và rồi không thấy ở đâu nữa
cả) : những trường hợp này khá khó : vì chỉ presented là splenomegaly
mà thôi - Mà dĩ nhiên không ai dám biopsy cái spleen. Vì thế hematologist
trong những trường hợp này rất khó xử : phải đề nghị cắt spleen ra (mà
không có histopathology trước khi mổ để đoan chắc rằng b. nhân hiện đã
có lymphoma). Trong 25 năm qua, theo kinh nghiệm cá nhân, tôi cũng chỉ
thấy có 3 cases (đều là caucasians) mà lymphoma presented ở spleen trước
tiên, và vì splenomegaly quá lớn, đã đề nghị làm splenectomy ngay tức
thì - Một trong 3 cases này thì hoàn toàn không kịp: spontaneous rupture
of the spleen, và phải mổ bụng khẩn cấp (bà cụ khoáng 80 tuổi, caucasian).
(Còn case pelvic spleen ở người con gái nói trên, tôi gửi cho một surgeon
đồng nghiệp ở Massachusetts General Hosp - nói chuyện qua telephone, surgeon
này cũng chỉ thấy có hai cases trong 20 năm).
NTM
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do,
không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn
Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 28 tháng 9 năm 2009 (tôi không giữ
lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc
y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh
Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
